様式第１号(第２条関係)
　	※整理番号	　	
	※審査結果	　	
	※受理日	　　年　　月　　日	
	※許可番号	　	
火薬類消費許可申請書
年　　月　　日　
　尾三消防組合管理者　殿
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　印　

名称	　	
事務所所在地
(電話)	　	
職業	　	
(代表者)
住所氏名
(年齢)		
火薬類の種類及び数量	打揚煙火	
	　　cm玉

個	cm玉

　　　　個	　cm玉

　　　　個	cm玉

　　　　個	cm玉

　　　　個	cm玉

　　　　個	cm玉

　　　　個	cm玉

　　　　個	cm玉

　　　　個	
	噴出煙火	
	　手筒・台付
g
本	　手筒・台付
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本	　手筒・台付
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本	　手筒・台付
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本	　手筒・台付
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本	　手筒・台付
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本	　手筒・台付
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本	　手筒・台付
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本	　手筒・台付
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本	
	仕掛煙火	
	文字・絵型

台	百花園

台	乱玉

台	水中金魚

個						
目的	　	
場所	　	
日時(期間)	自　　　　年　　月　　日　　　　　　時から　　　　　 時まで
至　　  　年　　月　　日　　　　　　　　　(雨天順延)	
危険予防の方法	1．火薬類取締法施行規則第56条の4の煙火の消費の技術上の基準を厳守します。
2．煙火の消費計画書どおり消費します。
3．煙火の消費作業に従事する者は一定の標識を付する。
4．煙火取扱従事者には、消費作業に従事する時までに保安教育を受けさせます。
5．噴出煙火については国の噴出煙火に関する保安基準のほか県の補完基準を厳守します。	
　備考　※の欄は、記載しないこと。