第2号様式(第9条・第12条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
査察結果通知書
　あなたの所有(占有・管理)する下記防火対象物について、　　　　年　　月　　日消防法第　　　　条により立入検査を実施した結果を下記のとおり通知します。
　なお、不備事項にあっては　　　　年　　月　　日までに改善計画(結果)書を提出してください。
記
防火対象物名称	　	立会者	印	
防火対象物所在地	　	連絡先	　	
敷地令別表区分	項(　)	業態	　	管理権原者	　	
敷地面積	m2	全収容人員	名	防火管理者	　	
防火対象物棟別概要	
棟名称	棟令別区分	構造	耐火種別	階数	収容人員	延面積	
①	　	項(　)	造	(耐火・準耐・その他)	地上	　	m2	
					地下			
②	　	項(　)	造	(耐火・準耐・その他)	地上	　	m2	
					地下			
③	　	項(　)	造	(耐火・準耐・その他)	地上	　	m2	
					地下			
④	　	項(　)	造	(耐火・準耐・その他)	地上	　	m2	
					地下			
消防用設備等の基準	
検査事項	良(レ)・不備(×)	検査事項	良(レ)・不備(×)	
	①	②	③	④		①	②	③	④	
A　消火器	　	　	　	　	L　消防設備等点検結果報告書	　	　	　	　	
B　屋内消火栓設備	　	　	　	　	M　防火対象物点検結果報告書	　	　	　	　	
C　スプリンクラー設備	　	　	　	　	N　防火管理関係届出(法8条)	　	　	　	　	
D　特殊消火設備(　　　　)	　	　	　	　	O　訓練関係	　	　	　	　	
E　屋外消火栓設備	　	　	　	　	P　火災予防条例関係	　	　	　	　	
F　動力消防ポンプ設備	　	　	　	　	Q　避難経路関係	　	　	　	　	
G　自動火災報知設備	　	　	　	　	R　防炎規制関係	　	　	　	　	
H　非常警報設備(器・設備・放送)	　	　	　	　	S　その他(　　　　　)	　	　	　	　	
I　消防機関へ通報する火災報知設備	　	　	　	　	T　その他(　　　　　)	　	　	　	　	
J　避難器具	　	　	　	　	U　その他(　　　　　)	　	　	　	　	
K　誘導灯・誘導標識	　	　	　	　	V　その他(　　　　　)	　	　	　	　	
備考	
　	
　	
　	
検査員氏名	　	連絡先

　尾三消防本部　　　　消防署予防課
　電話　　　　　―　　―	
	　		
	　		
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。