第2号様式の3(第12条関係)
査察結果通知書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　あなたが所有、管理、占有する下記移動タンク貯蔵所について　　年　　月　　日消防法第16条の5により立入
検査を行ったところ、	下記の印を付した事項に不備が認められるので、速やかに改善するよう通知します。
適合していますので通知します。	
記
所在地	電話　　　　(　　)　　　　　	
名称	　	責任者氏名	　	
許可類別等	類	最大数量	設置(変更)許可年月日番号	年　月　日　第　　号	
	第　　　類	L、kg	車両番号	　	許可行政庁	　	
車両型式	□単一車　□被けん引車　□積載　□その他	危険物取扱者氏名	甲、乙(　)、丙	
常置場所	　	運転者氏名	　	
		検査立会者氏名	印　	
検査事項	違反指摘事項	違反指摘箇所等	
許可等	□無許可変更　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法11―1)	　	
	□完成検査前使用(法11―5)　□許可品名以外の積載　　(危令24)	　	
	□完成検査済証なし　□点検記録なし(□1年・□5年)
□譲渡引渡届出書なし　□品名、数量・倍数変更届出書なし(危令26)	　	
移送等	□漏れ、あふれ、飛散(危令24)□使用時以外の低弁開放　(危令26)	　	
	□危険物取扱者免状不携帯　□危険物取扱者無乗車　　　(法16の2)	　	
保安講習	□未受講　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法13の23)	　	
構造	タンク本体	□損傷　□変形　□腐食　□サビ止め塗装剥離
□固定不良	(法―４・危令)	　	
	防波板	□損傷　□変形		　	
	防護枠	□損傷　□変形　□腐食		　	
	側面枠	□損傷　□変形　□腐食		　	
	配管・弁	□損傷　□変形　□腐食　□機能不良		　	
	マンホール・注入口	□損傷　□変形　□パッキン不良		　	
	軽量口	□損傷　□変形　□パッキン不良		　	
	可燃性蒸気回収設備	□損傷　□変形　□機能不良		　	
	安全装置(弁)	□損傷　□変形　□機能不良		　	
	接地導線	□損傷　□機能不良		　	
	緊急レバー	□損傷　□機能不良		　	
	給油ホース	□損傷　□導通不良		　	
	結合金具	□なし　□パッキン不良		　	
標識	□なし(前後)　□不鮮明(前後)　□形状不適(前後)		　	
表示	品名、数量	□なし　□不鮮明　□記載内容不適		　	
	緊急レバー	□なし　□不鮮明		　	
	常置場所	□なし　□不鮮明		　	
消火器	□なし　□失効　□腐食　□不足　□破損　□機能不良(危令20・22)	
その他	□定期点検(法14の3の2)
□
□	
	設置(変更)完成検査年月日	年　　月　　日　　第　　　　　号　　	
検査場所	　	検査員	　	
問合せ先	　(担当　　　　　)電話　　　　　　　　　　	
　違反指摘事項等については、　　　　年　　月　　日までにその改修状況及び改修計画について、報告して下さい。
※注　　　　違反指摘事項　□無印適合　　　改修済　　　訂正
法令の略称　法(消防法)　危令(危険物の規制に関する政令)　危則(危険物の規制に関する規則)	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　この査察結果通知書は、危険物移動タンク貯蔵所に用いるものであること。