第2号様式の4(第12条関係)
査察結果通知書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様

職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　あなたの所有(占有、管理)する下記危険物運搬車両について　　　　年　　月　　日　　　　　　により
立入検査を行ったところ、	下記の印を付した事項に不備が認められるので、速やかに改善するよう通知
適合していますので通知します。	
します。
記
所在地	　	
名称	　	
積載品名等	類	品名	品目	最大数量	
	第　　　類	　	　	L、kg	
車両番号	　	検査立会者氏名	印　	
検査項目	違反指摘事項	違反指摘箇所等	
標識	□なし(前後)　□不鮮明(前後)　□形状不適(前後)　　　　(危令30)	　	
積載危険物	□漏れ　□あふれ　□飛散　　　　　　　　　　　　　　　(危令29)	　	
容器	□材料不適　□外装不適　□内装不適
□破損　□変形　□腐食　　　　　　　　　　　　　　　　(危令28)	　	
	□表示なし　□表示不鮮明　　　　　　　　　　　　　　　(危令29)	　	
積載方法	□収納方法不適　□容器密封不適　□転倒落下防止不適
□禁止物品の混載不適　□遮光性被覆不適　□防水性被覆不適
□温度管理不適　□収納　□方向不適　□積み重ね高さ不適(危令29)	　	
消火器	□なし　　　□不足
□失効　　　□破損
□腐食　　　□機能不良　　　　　　　　　　　　　　　　(危令30)	　	
その他	□	　	
検査場所	　	
検査員	　	
問合せ先	(担当　　　　)電話　　　　　　	
　違反指摘事項等については、　　　　年　　月　　日までにその改修状況及び改修計画について、報告して下さい。
※注　　　　違反指摘事項　□無印適合　　　改修済　　　訂正
法令の略称　法(消防法)　危令(危険物の規制に関する政令)　危則(危険物の規制に関する規則)	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　この査察結果通知書は、危険物運搬車両に用いるものであること。