第3号様式(第12条関係)

年　　月　　日　　
　　(あて先)
住所
氏名	法人の場合は、その所在地、名称、代表者の役職名及び氏名	
印　	

改善計画(結果)書
　　　　　年　　月　　日	査察結果通知書
指導書	により改善指導をうけた事項については、	
下記のとおり	改善の計画
改善	をしました。	
記
対象物	所在地	　	
	名称	　	
指摘事項	改善計画(結果)内容	
　	　	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。