第4号様式(第13条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　	
　　住所
　　氏名	法人の場合は、その所在地、名称、代表者の役職名及び氏名	
様	

印　

指導書

　　所在地：
　　名称：

　あなたが所有(占有・管理)する上記対象物については、下記のとおり不備欠陥事項があり、改善されておりません。つきましては、早期に改善されるとともに、既に改善されている場合にあっても、下記期限までに、その結果(又は計画)を同封の改善計画(結果)書により、届け出されるよう指導いたします。

記

　改善計画(結果)書提出期限　　　　年　　月　　日
(前回立入検査実施日　　　　年　　月　　日)　　
　不備欠陥事項等(　　　　年　　月　　日現在)

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　内容事項に疑義がある時は　　　　　　　　　　　までお尋ねください。

　(連絡先　電話　　　　局　　　　番　　　　　　　　　　　課　　　　　　　　係)	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。