第5号様式の2(第16条関係)

年　　月　　日　　

　　(あて先)	
提出者　
住所
氏名	法人の場合は、その所在地、名称、代表者の役職名及び氏名	
印　	
資料(報告)提出書	
　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号により	資料提出命令
報告要求	された下記の	
資料
報告	を提出します。	
　なお、提出した資料については用済みの後	返却
処分	してください。	

記	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。