第5号様式の3(第16条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　	
　住所
　氏名	法人の場合は、その所在地、名称、代表者の役職名及び氏名	
様	

印　

提出資料保管書

　　　　　年　　月　　日あなたから提出された下記の資料を保管したので本保管書を交付します。
　なお、本保管書は資料を還付されるまで紛失しないようにしてください。

記	
　上記資料を受領しました。
　　　　　　年　　月　　日
受領者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。