第5号様式の4(第17条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　	
　　住所
　　氏名	法人の場合は、その所在地、名称、代表者の役職名及び氏名	
様	

印　

報告徴収書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　のため必要があるので、下記事項について　　　　年　　月　　日までに文書をもって報告するよう　　　　　　　により要求します。

記

　教示　この要求については、要求を受けたことを知った日の翌日から起算して、　　日以内に　　　　　　　　　　に対して行政不服審査法により審査請求をすることができます。	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。