第4号様式(第5条関係)

傷病者搬送証明書

搬送日時	　	
傷病者発生場所	　	
傷病者	住所	　	
	氏名	　	性別	　	
	生年月日	　	
収容医療機関	　	
搬送救急隊名	　	隊長名	　	
　備考	

　上記のとおり救急車で搬送したことを証明します。

年　　月　　日　　　　　　　　　

尾三消防本部消防長　　　　印