第3号様式(第5条関係)

り災証明書

　	交付番号	　	
申請者	住所	　	
	氏名	　	
出火年月日	年　　　　月　　　　日	
出火場所	　	
り災者	住所	　	
	氏名	　	
記入欄	　	
　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　年　　月　　日

尾三消防本部消防長　　　　印