第1号様式(第2条関係)
り災証明願
年　　月　　日　
　尾三消防本部
　　　　　消防長　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　　)　　　　　―　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日生　
り災物件との関係　　　　　　　　　　　　　　　
所有者・管理者・占有者・担保権者　　　　　　
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)　
	
出火年月日	年　　　月　　　日	
出火場所	　	
り災物件	建物・車両・船舶・その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
提出先及び提出目的	提出先	提出目的	枚数	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　注　※印の欄は、記入しないでください。
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。