第2号様式(第2条関係)
傷病者搬送証明願
年　　月　　日　
　尾三消防本部
　　　　　消防長　　　　殿
願出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　　)　　　　　―　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日生　
傷病者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　

　次のとおり救急搬送したことを証明願います。	
傷病者	住所	　	
	氏名	　	性別	　	
	生年月日	年　　　月　　　日生　　　　	
搬送日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ　　	
傷病者発生場所	　	
収容医療機関	　	
提出先及び提出目的	提出先	提出目的	枚数	
	　	　	　	
	　	　	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　注　※印の欄は、記入しないでください。
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。