様式第2号(第11条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
尾三消防本部　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　印
査察結果通知書
　あなたの所有(占有・管理)する下記防火対象物について、　　　　年　　月　　日消防法第4条により立入検査を実施した結果を下記のとおり通知します。また、消防法第36条に規定する項目についても併せて通知する場合があります。
　なお、不備事項にあっては、　　　　年　　月　　日までに改善結果(計画)書を提出してください。
記
防火対象物名称		防火(防災)管理者		立会者		
防火対象物所在地		連絡先		
棟別概要	
	棟別名称	用途	耐火構造	階数	収容人員	延床面積	
①			耐火・準耐火・その他	地上 　　階/地下 　　階	名	㎡	
②			耐火・準耐火・その他	地上 　　階/地下 　　階	名	㎡	
③			耐火・準耐火・その他	地上 　　階/地下 　　階	名	㎡	
検査事項	不備(×)	検査事項	不備(×)	検査事項	不備(×)	
	①	②	③		①	②	③		①	②	③	
□	A 消火器
				□	J 動力消防ポンプ設備				□	S (統括)防火管理関係				
□	B 屋内消火栓設備				□	K 自動火災報知設備				□	T (統括)防災管理関係				
□	C スプリンクラー設備				□	L 消防機関へ通報する火災報知設備				□	U 防炎対象物品関係				
□	D 水噴霧消火設備				□	M 非常警報器具又は非常警報設備				□	V 避難施設関係				
□	E 泡消火設備				□	N 避難器具				□	W その他(　　　　　　　　　　　)				
□	F 不活性ガス消火設備				□	O 誘導灯又は誘導標識				□	X その他(　　　　　　　　　　　)				
□	G ハロゲン化物消火設備				□	P 消防用設備等点検及び報告				□	Y その他(　　　　　　　　　　　)				
□	H 粉末消火設備				□	Q 防火対象物点検及び報告				□	Z その他(　　　　　　　　　　　)				
□	I 屋外消火栓設備				□	R 防災管理点検及び報告									
不備事項等	

	

	

	
法令の略称　法（消防法）　令（消防法施行令）　規則（消防法施行規則）　条例（尾三消防組合火災予防条例）	
問合せ先	尾三消防本部　　　　　　　　　　担当　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。