様式第3号(第11条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
尾三消防本部　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
査察結果通知書
　あなたの所有(占有・管理)する下記危険物製造所等について、　　　　年　　月　　日消防法第　　条　　により立入検査を実施した結果を下記のとおり通知します。
　なお、不備事項にあっては、　　　　年　　月　　日までに改善結果(計画)書を提出してください。
記
事業所名称		立会者	　　　　　　　　　	
設置場所		連絡先		
製造所等	区分番号	施設区分(設置許可番号)	設置数	区分番号	施設区分(設置許可番号)	設置数	
	①	製造所(　　　　　　　　　　)		⑧―1	給油取扱所(　　　　　　　　　)		
	②	屋内貯蔵所(　　　　　　　　)		⑧―2	自家用給油取扱所(　　　　　　)		
	③	屋外タンク貯蔵所(　　　　　)		⑨	販売取扱所(　　　　　　　　　)		
	④	屋内タンク貯蔵所(　　　　　)		⑩	移送取扱所(　　　　　　　　　)		
	⑤	地下タンク貯蔵所(　　　　　)		⑪	一般取扱所(　　　　　　　　　)		
	⑥	簡易タンク貯蔵所(　　　　　)		⑫	　　　　　(　　　　　　　　　)		
	⑦	屋外貯蔵所(　　　　　　　　)		合計	施設	
危険物製造所等の基準	検査項目	結果	不備事項	該当施設	
	保安距離・保有空地	良・不備・該当なし	不確保・その他		
	建築物・その他の構造	良・不備・該当なし	壁・床・柱・はり・天井・屋根・防火設備・窓・構造不適・その他		
	標識・掲示板	良・不備	掲示なし・未記入・不鮮明・誤記・その他		
	タンク・ポンプ設備	良・不備・該当なし	沈下・破損・腐食・漏れ・変形・つまり・機能不良・その他		
	通気管・注入口等	良・不備・該当なし	機能不良・破損・変形・その他		
	地盤面・油分離装置・配管	良・不備	沈下・破損・腐食・漏れ・その他		
	消火・警報・避難設備	良・不備	撤去・設置数不足・失効・未警戒・破損・機能不良・腐食・未設置・その他		
	採光・照明・換気設備	良・不備・該当なし	機能不良・破損・その他		
	電気設備・避雷設備	良・不備・該当なし	損傷・機能不良・破損・絶縁不良・接地不良・その他		
	貯蔵・取扱	良・不備	無許可・火気使用管理不適・許可届出以外の品名数量・その他		
	施設管理	良・不備	整理整頓不適・危険物の漏れ、飛散・不要物品の放置・その他		
	危険物保安監督者	良・不備・該当なし	未選任・選解任未届・その他		
	危険物取扱者	良・不備	無資格者取扱・保安講習未受講・その他		
	危険物施設保安員	良・不備・該当なし	未選任・その他		
	許可・完成	良・不備	無許可変更・未完成使用・その他		
	予防規程	良・不備・該当なし	未制定・未認可・その他		
	定期点検	良・不備・該当なし	未実施・記録未保存・その他		
	その他(　　　　　)	良・不備	(　　　　　　　　　　　　　　　　)		
備考		

検査員氏名		連絡先　　尾三消防本部　
　　　　　電話　	
			
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　該当施設欄には、製造所等の区分番号及び設置許可番号を記すこと。