様式第2号(第5条関係)

領収書

　　尾三消防組合管理者　　　　殿

金額　　　　　　　　　　　　　円

　ただし、救急業務協力に対する報償金として　

　　上記の金額を領収しました。

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　医療機関名
　受取人
　　　　　　氏名(自署)