様式第1号(第4条関係)

医師要請協力金支出伺
整理No．　　　　　　　　
　累計No．　　　　　　　
医師の協力時間	年　　月　　日	午前・午後　　　時　　　分から

午前・午後　　　時　　　分まで	
医師の出場場所	　	
医師の氏名	　	
医師の要請理由	　	
医師の診断内容	1　搬送(可・否)　　2　応急処置　　3　死亡

4　病院指示　　5　その他(　　　　　　　　　　　　)	
の所在地
支出先　　　　
医療機関の名称
医師　　　
の氏名	所在地	　	
	名称	　	
	氏名	　	
報償金	支給額	金円	担当者	
	支給年月日	年　　月　　日