様式第1号(第2条の2関係)
少　量　危　険　物	タンク検査申請書	
指　定　可　燃　物		

年　　月　　日
　尾三消防本部消防長　殿

申請者
住　所
電　話
氏　名	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
タンク構造	寸法	㎜	
	形状		板厚	銅板　　　　　 ㎜	
	容量	　　　　　　　　　　ℓ		鏡板　　　　　 ㎜	
	材質			底板　　　　　 ㎜	
タンクの最大常用圧力	kPa	
検査の種類及び
検査希望年月日	□ 水張　□ 水圧          　    年　　　月　　　日	
製造者及び
製造年月日	年　　　月　　　日	
完成予定及びその他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
	検査年月日

検査番号		
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
　　　　4　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　5　検査を受けようとするタンクの構造図を添付すること。