様式第5号（第14条関係）

火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年　　月　　日
　
尾三消防本部消防長　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　話                                
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

防火担当者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話                                
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
指定催し
の開催場所		
指定催しの名称		
開催期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	開催時間	　　　時　　　分から
　　　時　　　分まで	
一日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	　□ コンロ等の火を使用する器具　　□ ガソリン等の危険物
　□ その他（　　　　　　　　　　）	
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
3　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
4　※印の欄は、記入しないこと。