様式第10号(第16条関係)
水素ガスを充塡する気球の設置届
年　　月　　日　
　尾三消防本部消防長　殿
届出者
住所
電話
氏名	
設置請負者	住所	電話　　　　　　　	
	氏名		
看視人氏名	他　　　　　　　名	
設置期間	掲揚	　　年　　月　　日　　から　　　年　　月　　日まで	
	けい留	年　　月　　日　　から　　　年　　月　　日まで	
設置目的		
設置場所	地名地番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止の方法		
充塡又は作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構造	気球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	掲綱	材質		太さ		
	電飾	電球の定格電　　　 圧		灯数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		断面積		
総重量		その他必要事項		
支持方法	掲揚				
	けい留				
※　受付欄	※　経過欄	
		
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印欄は、記入しないこと。
　　　　4　設備の付近図、掲揚、けい留状況図及び電飾結線図を添付すること。