様式第6号(第11条関係)

年　　月　　日　

　　尾三消防本部消防長　殿

住所
氏名	
	
改善結果（計画）書	
　　　　　年　　月　　日	査察結果通知書
指導書	により改善指導をうけた事項については、	
下記のとおり	改善
改善の計画	をしました。	
記
所在地又は設置場所	　	
名称	　	
不備事項	改善結果(計画)内容	改善（予定）日	
			
※受付欄	※経過欄　	
	改善状況

□　改善済　　　□　未改善（一部改善を含む。）
	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　改善内容が確認できるよう必要に応じて写真を添付すること。
　　　3　すべての不備事項が改善されていない場合は、改善後に改めて本様式を提出する
       こと。
　　　4　本様式は、2部提出すること。
　　　5　※の欄は、記入しないこと。