様式第11号(第17条関係)
指定道等届出書(新規・変更)
年　　月　　日

　尾三消防本部消防長　殿

届出者
住　所
電　話
氏　名	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
洞道等の名称		
設置場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　3　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書、その他必要な図書を添付すること。