様式第12号(第18条関係)
　	火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の	届出書	

年　　月　　日
　尾三消防本部消防長　殿

届出者
住　所
電　話
氏　名	
発生予定日時	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで	
発生場所		
燃焼物品名及び数量		
目的		
その他必要な事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　その他必要な事項欄には、消火設備の概要、その他参考事項を記入すること。
　　　　4　※印の欄は、記入しないこと。