様式第13号(第18条関係)
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

年　　月　　日
　尾三消防本部消防長　殿
届出者
住　所
電　話
氏　名	
打上げ
仕掛け	予定日時	年　　月　　日　　　時　　分　から
年　　月　　日　　　時　　分　まで	
打上げ
仕掛け	場所		
周囲の状況		
煙火の種類及び数量		
目的		
その他必要な事項		
打上げ
仕掛け	に直接従		
事する責任者の氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　4　その他必要な事項欄には、消火設備の概要、その他参考事項を記入すること。
　　　　5　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。