様式第18号(第19条関係)

少 量 危 険 物
指 定 可 燃 物	貯蔵・取扱い開始（変更）届出書	

年　　月　　日
尾三消防本部消防長　殿

届出者
住所
電　話
氏名	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
	名称	電話　　　　　　　 	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱方法の概要		
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
開始又は変更の月日又は期間		
その他必要な事項		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　貯蔵又は取扱いの場所の位置、構造及び設備の概要図を添付すること。