様式第10号(第16条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　様

所　属
職氏名

提出資料保管書

　　　　　年　　月　　日あなたから提出された下記の資料を保管したので本保管書を交付します。
　なお、本保管書は資料を返還するまで紛失しないようにしてください。

記	
　上記資料を受領しました。
　　　　　　年　　月　　日
受領者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。