様式第11号(第17条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　様

所　属
職氏名

報告徴収書

　消防法第　　　　　の規定により、下記事項について　　　　年　　月　　日までに文書をもって報告するよう要求します。

記	
注意　この命令に従わない場合は、消防法第44条第2号により処罰されることがあります。
教示　この命令に不服がある場合は、命令のあったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に　　　　　　に対して審査請求をすることができる。
　　　また、この命令については、命令があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に尾三消防組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる（訴訟において尾三消防組合を代表する者は尾三消防組合管理者となる。）。
　　　なお、この命令について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に尾三消防組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。