様式第1号(第3条関係)

報告書
年　　月　　日　　
　(任命権者)
　　　　　　　　殿
所属長　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　
　次のとおり、規律違反があると認められるので、尾三消防組合一般職職員懲戒取扱規則第3条第1項の規定により報告いたします。	
規律違反をしたと認められる者	所属	　	
	職名(階級)	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
規律違反の年月日	　	
規律違反の場所	　	
規律違反の内容	　	
規律違反の証拠	　	
平素の行状・勤務状況	　	
規律違反の発覚の端緒	　	
所属長意見