様式第6号(第16条関係)

年度　　自己申告書

年　　　月　　　日現在　　　
職員番号	所属(係)	氏名	年齢	勤続年数	在課年数	居住地	
　	　	　	　	　	年	　	月	　	年	　	月	　	市(町)	

健康状態	健康状態	治療中の病気、持病又は再発の恐れのある既往症	
	　	1．健康　　2．不健康	　	
	障がい　※前回自己申告から今回の間に新たに生じたものを記入してください。	
	障がい種別	認定年月日	障がい区分	障がい等級	障がいの内容	
	　	　	　	　	級	　	
	出産の予定	育児休業の予定	
	　	年	　	月頃	　	年	　	月頃から	　	年	　	月頃まで	

異動希望	交流・派遣希望	交流・派遣希望先	交流・派遣希望理由	
	　	1．あり　2．なし	　	　	
	配置換希望	配置換希望理由(希望しない場合等もその理由を必ず記入してください。)	
	　	1　現在の仕事以外はやりたくない	　	
		2　できれば現在の仕事を引き続きやりたい		
		3　特に希望はない		
		4　場合によっては今の仕事をはなれてもよい		
		5　別の仕事もやってみたい		
		6　現在の仕事をはなれたい		
		7　今すぐでも変わりたい		
	配置換希望で4から7と答えた者の異動希望先	
	所属(係)	希望する理由及び仕事の内容	
	第1	　	　	
	第2	　	　	
	配置換に当たり配慮してほしい家庭事情等	
	　	
	昇格希望	昇格希望理由(希望しない場合等もその理由を必ず記入してください。)	
	　	1．あり　2．なし	　	

研修	研修希望	研修希望内容	
	　	1．あり　2．なし	愛知県消防学校	　	　	　	
			消防大学校	　	　	　	
			救急救命士研修所	　	
			その他	　	

資格免許	資格免許	発行機関	免許番号	取得年月日	備考	
	　	　	　	　	年	　	月	　	日	　	
	　	　	　	　	年	　	月	　	日	　	
	　	　	　	　	年	　	月	　	日	　	
	　	　	　	　	年	　	月	　	日	　	
	　	　	　	　	年	　	月	　	日	　	
	　	　	　	　	年	　	月	　	日	　	
	　	　	　	　	年	　	月	　	日	　	
	　	　	　	　	年	　	月	　	日	　	
	　	　	　	　	年	　	月	　	日	　	
	　	　	　	　	年	　	月	　	日	　	
※前回自己申告から今回の間に取得した資格・免許を記入してください。なお、過去に取得した資格・免許を前回までに申告していない場合は記入してください。

意見等	職務上の意見・要望等