第１号様式（第８条関係）

緊急車両・消防機械器具故障報告兼整備申請書
　　　　　　　　　　　 　
年　　　月　　　日
所　属　　
担当者　　
種　　別	器具の名称	備品番号	車両番号	
				
故障整備年月日	年　　　　　月　　　　日	
整備完了年月日	年　　　　　月　　　　日	
整備を要する事項		
整備を要するに
至った経過及び
故障の概要		
（所属長の意見）
適　　用		
備　　考
　	
(業者との連絡担当)
　	(支払い担当課)