様式第4―2号(第9条、第12条、第16条関係)
【人事評価表】(監督職用)　　　　　　　　　　　　　　　　　(表)
(評価期間：　　　　年　月　日から　　　　年　月　日)
被評価者	所属名
	職名
	氏名
　	

第1次評価者
　	第2次評価者
　	第3次評価者
　	

評価領域	評価要素	自己評価	評価	評語	
		PR事項	着眼点評価
(該当に○)	第1次	第2次	第3次		
能力	判断力	　	ア　3　2　1	　	　	　	　	　	　	
			イ　3　2　1	　		　		　		
			ウ　3　2　1	　		　		　		
	企画力	　	ア　3　2　1	　	　	　	　	　	　	
			イ　3　2　1	　		　		　		
			ウ　3　2　1	　		　		　		
	折衝調整力	　	ア　3　2　1	　	　	　	　	　	　	
			イ　3　2　1	　		　		　		
			ウ　3　2　1	　		　		　		
	指導育成力	　	ア　3　2　1	　	　	　	　	　	　	
			イ　3　2　1	　		　		　		
			ウ　3　2　1	　		　		　		
態度	規律性	　	ア　3　2　1	　	　	　	　	　	　	
			イ　3　2　1	　		　		　		
			ウ　3　2　1	　		　		　		
	責任感	　	ア　3　2　1	　	　	　	　	　	　	
			イ　3　2　1	　		　		　		
			ウ　3　2　1	　		　		　		
	積極性	　	ア　3　2　1	　	　	　	　	　	　	
			イ　3　2　1	　		　		　		
			ウ　3　2　1	　		　		　		
	協調性	　	ア　3　2　1	　	　	　	　	　	　	
			イ　3　2　1	　		　		　		
			ウ　3　2　1	　		　		　		

本人コメント	第1次評価者所見	第2次評価者所見	

評価点の考え方と評語の目安
評価点	着眼点の評価基準	　	評語	評価要素別合計	
3	着眼点のような行動が常に見られ、その行動は他の職員の模範となり、他の職員に良い影響を与えている		S	9点	
			A	8点	

					

					

2	着眼点のような行動がよく見られ、その行動は自己の職位の期待どおりであり、常に努力の姿が見られる				

					

					

			B	5～7点	
1	着眼点のような行動があまり見られず、その行動は自己の職位を下回るものであり、努力の姿が見られない		C	4点	
			D	3点	

					

					

　			

			

			

【人事評価計算表】
(裏)
評価領域	項目	難易度	達成度	ポイント	ウェイト	業績ポイント	ポイント
(a)	ウェイト
(b)	得点
(a)×(b)／100	
業績	目標1	　	　	　	％	　	　	30	(A)	
	目標2	　	　	　	％	　				
	能力開発目標	　	　	　	％	　				
　	評価要素	S	A	B	C	D	　	
能力	判断力	25	20	15	10	5	　	40	(B)	
	企画力	25	20	15	10	5				
	折衝調整力	25	20	15	10	5				
	指導育成力	25	20	15	10	5				
態度	規律性	25	20	15	10	5	　	30	(C)	
	責任感	25	20	15	10	5				
	積極性	25	20	15	10	5				
	協調性	25	20	15	10	5				
該当するポイントに○を付す	合計
(A)＋(B)＋(C)	四捨五入	

総合評価(該当に○を付す)
S
75点以上	A
74点～65点	B
64点～55点	C
54点～45点	D
44点以下	

特記事項
第1次評価者	第2次評価者	
昇任・昇格に関する事項	昇任・昇格に関する事項	
異動に関する事項
　1　異動適当
　2　必要があれば異動可
　3　異動不可
　上記1から3の理由	異動に関する事項
　1　異動適当
　2　必要があれば異動可
　3　異動不可
　上記1から3の理由	
能力開発に関する事項	能力開発に関する事項	
その他	その他