第3号様式(第25条第1項関係)
搬送辞退傷病者記録票
　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分受信　　　No.	
発生場所	　	
傷病者	氏名	　	
	生年月日	M・T・S・H　　　年　　　月　　　日　(　　　)歳	
	住所	　	
署名	　救急自動車による搬送は、お断わりします。

本人(関係者)	本人との関係	
		　	
現場立合者住所・氏名	　	
現場到着時の傷病者の状況	
経過	
　(注意)　経過欄には、不取扱いまでの隊長等がとった対応等を記入してください。