第5号様式(第32条第2項第2号ア関係)

　　医療機関担当医　　殿

　　下票の搬送患者から、救急救助活動上、血液・吐物等により、救急隊員等が汚染を受けましたので、病原体等による感染のおそれの有無について、御連絡くださるようお願いします。

年　　月　　日　　　　　　

検査結果連絡票	
救急隊名	救急隊　　	隊長氏名及び連絡先	
		TEL	
患者	住所	　	
	氏名	(　　)歳　　男・女　	
収容先	　	
担当医師の助言	担当医師氏名