第2号の3様式(第20条第3項関係)
心肺停止傷病者調査表　　　
尾三消防本部　　　　　
氏名	　	年齢	年　　　月　　　日生　
(　　　歳)　　　不詳	性別	□　男
□　女	

病院到着時分	　　　　　年　　　月　　　日(　　　曜日)　　　時　　　分	
一枚目
救急隊用

二枚目
病院用	
搬送救急隊	特別消防隊　消防署・出張所　第　　　係	隊長名	　		
初期治療担当医師名	　	傷病者経過	救急隊活動記録票のとおり		
・病院到着時追加事項
　　　意識　　JCS　(　　　　　)　　　　GCS　(E：　　　V：　　　M：　　　)
　　　呼吸　　□　有　　　　□　下顎　　　　□　なし
　　　脈拍　　□　有　(　　　／分)　　　　□　なし
　　　瞳孔　　右：(　　mm)対光(　　)　　左：(　　mm)対光(　　)　　偏視(　　　　)
　　　血圧　　(　　　／　　　mmHg)
　　　体温　　(　　　　　　　　℃)
・病院到着時心電図所見
　　　　　　　　　　　　□心室細動　　□心室頻拍　　□心静止　　□電動収縮解離
　　　　　　　　　　　　□心房細動　　□房室ブロック　　□洞調律
　　　　　　　　　　　　□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
・救命処置非施行の根拠
　　　　　　　　　　　　□施行　　□施行せず(理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　□屍体反応　　□ねたきり、超高齢、るいそう等
　　　　　　　　　　　　□悪性疾患末期(悪性腫瘍、重傷臓器不全、神経疾患)
　　　　　　　　　　　　□著しい体部の損傷　　□家族又は本人の希望		
　	　	CPAに至った原因	　	　		
	　		　			
	・転院、退院時診断　　□心原性　　(□確定　□疑い　□除外診断)
　　　　　　　　　　　□非心原性　　(　　　　　　　　)　□呼吸器　　□中枢神経
　　　　診断根拠　　　□既往歴　　□家族歴　　□現病歴　　□現症　　□血液所見
　　　　　　　　　　　□CT(胸・頭・腹)　　　　□心電図　　□手術所見
　　　　　　　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)			
転帰　(医師名　　　　　　　　　)
・病院収容後　　　　□　処置室で死亡　　　□ICU／病棟入院
　　　　　　　　　　□　転院　　転院先病院名(　　　　　　　　　　　　　　)
・心拍再開の有無　　□　有　心拍再開時間(　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分)　□　なし
・発症後24時間　　　□　生存　　　　　　　□　死亡
・発症1ケ月後　　　□　入院中　　□　生存退院　　□　死亡
　　　　　　　　　　□　転院　(転院先病院名　　　　　　　　　　　　　　)　OPC(　　)
　　　　　　　　　　　　転院・退院年月日(　　　年　　　月　　　日)　　　　　CPC(　　)
・発症3ケ月後　　　□　入院中　　□　生存退院　　□　死亡
　　　　　　　　　　□　転院　(転院先病院名　　　　　　　　　　　　　　)　OPC(　　)
　　　　　　　　　　　　転院・退院年月日(　　　年　　　月　　　日)　　　　　CPC(　　)
・発症1年後　　　　□　入院中　　□　生存退院　　□　死亡
　　　　　　　　　　□　転院　(転院先病院名　　　　　　　　　　　　　　)　OPC(　　)
　　　　　　　　　　　　転院・退院年月日(　　　年　　　月　　　日)　　　　　CPC(　　)
・死亡日時　　　　　(　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分)
・心拍再開後の生存時間又は日数　　　(　　　　時間)又は(　　　　日間)		
　OPC：　1＝良好　2＝中等度障害あるも自立　3＝重度障害あり要介助　4＝植物状態
　　　　5＝死亡・脳死
　CPC：　1＝良好　2＝中等度障害　3＝重度障害　4＝植物状態　5＝死亡・脳死