第2号の2様式(第20条第2項関係)
　救急活動記録票(心肺停止専用)		
	尾三消防本部	救急隊名	　	　　　１枚目　救急隊用　　２枚目医療機関用	
入電(覚知)日時	西暦　　　　年　　月　　日　　曜日　　　時　　分	指令	時　　分　	災害番号	　		
出場	時　　　分　	救急隊員名(資格)	　		
現場到着	時　　　分　	出動場所	　		
車内収容	時　　分～　　時　　分	傷病者	氏名		性別	男・女		
現場出発	時　　　分　		年齢	歳	生年月日	　T・S・H・	年　　月　　日　		
病院収容	時　　　分　		住所	　		
引揚	時　　分	帰署	時　　分		電話			
コールバック□あり□なし　　事前管制(　　　　　　　　　病院　　　　　　　　　医師　　　時　　　分取得)　□なし		
事案概要	発症　　時　　分頃		
心停止目撃	□有　　・　　□無
時　　　　分	心停止の推定原因
□心原性　□非心原性	口頭指導　　　　　　　　時　　　分
バイスタンダーCPR　　　 時　　　分
実施者　　□家族□他(　　　　　　)
資格(　　　　　　　　　　　　　 )
評価　□優□良□可　PAD　□あり□なし		
目撃者	□家族□救急隊
□他(　　　　　　　)	パッド装着　　時　　分
初期 ECG □VF □VT □PEA
□Asys　□その他(　　　)			
処置経過	時間	時 　分　	時 　分　	時 　分　	時 　分　	時 　分　	時 　分　		
	実施場所	接触時	現場・車内	現場・車内	現場・車内	現場・車内			
	観察	意識								
		呼吸								
		脈拍								
		ECG								
		ETCO2	mmHg	mmHg	mmHg	mmHg	mmHg	mmHg		
		その他			
			体温　　℃	L　　　mm(　　　)
R　　　mm(　　　)			
	ピリオド									
	指示医師名							
	応急処置	気道確保							
		人工呼吸							
		胸骨圧迫							
		除細動							
		静脈路							
		薬剤投与							
									
病院連絡(電話連絡者：　　　　　　　)	A：
M：
P：
L：
ADL：
体重：　　　　　　Kg		
支援出動□あり(　　　　　　　)現着　　　時　　　分　接触　　　時　　　分　□なし　　同乗者□あり(　　　　　　)□なし		
収容医療機関	　	医師名	　		
診断名	　	程度	死　・　重篤　・　重　・　中　・　軽