様式第1号(第5条関係)
表

履歴書
写真

最近3ヶ月以内に撮影したもの

縦4.5cm　横3.5cm	　	　	※職員番号	　	
		ふりがな	性別	
		氏名	男女	
		生年月日　　　　　　　　年　　月　　日生
(　　　　　年　　月　　日現在　満　　歳)	本籍
	都道府県	
　				
ふりがな	電話番号	
〒(　　　―　　　)
現住所	市外局番
(　　　　　)	
ふりがな	電話番号	
〒(　　　―　　　)
帰省先	市外局番
(　　　　　)	
学歴	在学期間	学校・学部・学科等	
	年　　月～　　年　　月	高校卒業	
	年　　月～　　年　　月	卒業・見込・中退	
	年　　月～　　年　　月	卒業・見込・中退	
	年　　月～　　年　　月	卒業・見込・中退	
職歴	在職期間	勤務先名及び所在地	勤務内容	
	年　　月～　　年　　月	　	　	
	年　　月～　　年　　月	　	　	
資格免許	取得(見込)年月日	資格・免許名	
	年　　月　　日	　	
	年　　月　　日	　	
	年　　月　　日	　	
	年　　月　　日	　	

尾三消防組合

裏

項目	該当の有無

(どちらかを○で囲んでください)	
成年被後見人又は被保佐人	有無	
禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者	有無	
尾三消防組合において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から2年を経過しない者	有無	
人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、地方公務員法(昭和25年法律第261号)第5章に規定する罪を犯し刑に処せられた者	有無	
日本国憲法執行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者	有無	
採用時の仕事の要望	　	
	　	
	　	
	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

　　(記入の仕方)
1　本人自身がもれなく記入すること。
2　記入には、黒か青のインク又はボールペンを用い、数字は算用数字を使用し、該当する箇所には○で囲むこと。
3　職歴欄は、アルバイト、パートも記入すること。(学生時のものは除く)
4　※は記入しない。

尾三消防組合