様式第9号（第13条関係）
申請者									
									
介護休暇申請書
年　　月　　日　　　　　
　　任命権者　　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり、介護休暇を申請します。
休暇単位		
◆要介護者に関する事項◆	
氏名		続柄		
生年月日		同居別		
介護が必要となった時期	　　年　　月　　日	
介護が必要状態及び具体的な介護内容		
◆請求の内容◆	
 連続する６月の期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
請求期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
時間		時間数		
				
曜日		
日・時間数	　　　日	
	
理由・備考		
	
添付資料	文書名	添付ファイル名
コメント	添付	

				

	
書類注意事項