様式第12号（第17条関係）

申請者									
									
時間外勤務命令簿
年　　月　　日　　　　
　　任命権者　　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり、時間外勤務命令簿を申請します。
勤務日	　　年　　月　　日	
申請区分		

◆予定内容◆	
命令時間	　　時　　分～　　時　　分	申請日	　　　　年　　月　　日	
休憩時間			

職務内容			

◆予算情報◆	
所属		
支出科目		

◆実績内容◆	
勤務時間	　　時　　分～　　時　　分	申請日	　　　　年　　月　　日	
休憩時間			

	
備考		
	
添付資料	文書名	添付ファイル名
コメント	添付	

				

	
書類注意事項