別記第10号
　	地方公務員災害補償葬祭補償請求者	　	

(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿
　下記の葬祭補償を請求します。

	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　　

ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　	
	死亡職員との続柄又は関係	
　　　　　　　　　　　　	
1

死亡職員に関する事項	所属部局名
	職名
	
	氏名
年　　月　　日生(　　歳)	
	負傷又は発病の年月日	　　　　年　　月　　日	死亡年月日	　　　　年　　月　　日	
2

葬祭補償請求金額の計算	(A)　　　　　　　　(補償基礎額)
　　　295,000円＋　　　　　　　　円×30＝　　　　　　　　　　　　円	
	(B)　　　　(補償基礎額)
　　　　　　　　　　　　円×60＝　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	(C)
　　　　(A)、(B)のうち高い金額　　　　　□(A)　　　□(B)	
3　葬祭補償請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

４　送金希望の場合	口座振替	振込先金融機関名	銀行　支店	＊受理	　　　年　月　日	
		□普通預金　　□当座預金			
			＊決定金額	円	
		口座番号	　			
		預金名義者	　	＊通知	　　　年　月　日	
	送金小切手	振込先金融機関名	銀行　支店			
				＊支払	　　　年　月　日	
	その他	　	　			
　〔注意事項〕
　　　請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。