別記第13号
　	地方公務員災害補償廃疾の現状報告書	

(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　殿

　下記のとおり廃疾の現状を報告します。
　　　　　　年　　月　　日
報告者の住所　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
1　年金証書の番号	　　　第　　　　　　　　号	
2　傷病補償年金の支給開始年月	　　　　　　　　年　　　月	
3　廃疾等級	　　　第　　　　　　　　級	
4　廃疾の状況	
5　日常生活の概要	

6

公的年金の受給関係	年金の種類
(障害等級第　　　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	　所属年金事務所名等	
	　	円	第　　　　号	年　月	　	
	　	円	第　　　　号	年　月	　	
　	＊　□支給　　　　□支給停止(免責)	
〔注意事項〕
　　1　この報告者は、傷病補償年金の受給権者が提出すること。
　　2　報告者は、＊印の欄には記入しないこと。
　　3　「4廃疾の状況」の欄には、最近1年間について記入すること。
　　4　「5日常生活の概要」の欄には、最近1年間について記入すること。また、この間に退職した場合はその年月日、理由等を記入すること。

＊7　医師の証明	
(1)　傷病の種類(傷病名・傷病の部位等)	
(2)　傷病の経過及び治療方法の概要	
(3)　傷病及び障害の現状	
　	介護補償を受けている者にあっては、以下の項目についても記入してください。
(日常生活の状態)
①　行動能力　□終日臥床　　　　　　　　　　　　　　　　　　理由
　　　　　　　□自宅、病棟内でのみ行動できる
　　　　　　　□通院(単独歩行)できる
②　食事　□全く自用を弁じない　　　　　　　　　　　　　理由
　　　　　　　□他人の介助によってできる
　　　　　　　□支障がない
③　用便　□全く自用を弁じない　　　　　　　　　　　　　理由
　　　　　　　□他人の介助によってできる
　　　　　　　□支障がない
④　精神能力　□常に他人の厳重な注意を要する　　　　　　　　理由
　　　　　　　□随時他人の注意を要する
　　　　　　　□通院可能であるが就労できない
⑤　言語能力　□完全な失語あるいは構音機能の喪失　　　　　　理由
　　　　　　　□他人との間でようやく意思を通じ合うことができる
　　　　　　　□支障がない	　	
　	
(4)　傷病及び廃疾の今後の見込み	
(報告者の氏名)
　　　　　　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。
　　　　年　　月　　日　　　

所在地　　　　　　　　　
医療機関の　名称　　　　　　　　　
医師の氏名