別記第15号
　	地方公務員災害補償遺族補償年金支給停止申請書	

(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　下記の所在不明者にかかる遺族補償年金の支給停止を申請します。	申請年月日　　　　　　　　年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号	第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　	
	
住所　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　

年　月　日生(　歳)

住所不明者との続柄　　　　　　　　　　　	
１　所在不明者	年金証書の番号

氏名

最後の住所

所在不明となった年月日

所在不明の事由	　　　　　　第　　　　　　　　　　号　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　

２　申請者の同順位者	氏名	住所	年金証書の番号	所在不明者との続柄	
	　	　	第　　　　号	　	
	　	　	第　　　　号	　	
	　	　	第　　　　号	　	
	　	　	第　　　　号	　	
	　	　	第　　　　号	　	
＊受理	　　　　年　　月　　日	＊通知	　　　　年　　月　　日	
＊決定内容	　　　年　月分から停止	　	

　〔注意事項〕
　　1　申請者は、＊印の欄には記入しないこと。
　　2　「申請者の年金証書の番号」の項は、申請者が所在不明者と同順位者である場合にのみ記入すること。
　　3　「1所在不明者」の欄の年金証書の番号の項は、その番号が不明のときは記入する必要はないこと。
　　4　「2申請者の同順位者」の欄には、所在不明者の同順位者があるときは、その同順位者について、同順位者がないときは、その次順位者である申請者の同順位者について記入し、後者の場合は、同欄中の「年金証書の番号」の項の記入は必要ないこと。
　　5　この申請書には、所在不明者の所在が1年以上明らかでないことを証明する書類を添付すること。