様式第15号(第23条関係)
兼職承認申請書
年　　月　　日
　任命権者　殿
所属　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　尾三消防組合職員の職務に専念する義務の特例に関する規則第2条第1・2・3号の規定により、下記の兼職を承認してください。	
1　従事しようとする兼務の属する団体等について	
(1)　名称	(3)　所在地	
(2)　事業内容	(4)　事業形態の種別	
2　従事しようとする業務について	
(1)　職名	(4)　報酬の有無(その額)	
(2)　兼業予定期間	(5)　勤務の態様	
(3)　勤務時間	(6)　職務内容と責任程度	
3　兼職を必要とする理由	
4　兼業が本務遂行に与える影響	
5　その他参考事項	
備考1　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　2　1(2)の事業内容については、事業団体、教育研究機関等の業務内容を具体的に記載すること。
　　3　1(4)の事業形態については、例えば、「社団法人」「財団法人」等のように設立形式の種別を記載すること。
　　4　2(2)の兼業予定期間は、従事期間の始期及び終期を記載すること。
　　5　2(3)の勤務時間については、1日の勤務時間又は1週間における延べ勤務時間及び1週間又は1月の総勤務日数を記載すること。
　　6　2(4)の報酬の有無については、報酬を受ける場合には、月額総額及び給与等の支給方法(例えば1時間につき何円、1日につき何円等)を記載すること。
　　　　なお、報酬が毎月定額でない場合は、年収総額の平均月額を記載すること。
　　　　報酬のない場合には無、教育研究等のため経費を受ける場合は、その旨を記載すること。
　　7　2(5)の勤務の態様については、常勤、非常勤及び臨時の別を具体的に記載すること。
　　8　承認を受けた期間の中途において、申請書記載の内容に変更を生じ、新たに承認申請の手続きをする場合は、すでに承認を受けた事項を朱書するなど変更事項を対照すること。
　　9　記載にあたっては、すべて詳細、かつ、具体的でなければならない。