様式第19号(第24条関係)
営利企業等従事取消届出書

年　　月　　日

　任命権者　殿

所属　　　　　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり営利企業等の従事を必要としなくなったのでお届けします。	
従事していた業務	業務内容	　	
	許可年月日	　	
	従事の期間	　	
取消しの理由	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。