様式第20号(第25条関係)

事故報告書

　　消防長　　　　殿

年　　月　　日　　

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり事故を起こしたのでご報告します。	
発生日時	　　　　　　年　　月　　日　午　　時　　分ごろ	
発生場所	　	
事故の状況	　	
現場略図	　	
備考	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。