様式第24号(第33条関係)
服務届出書

年　　月　　日　　

　　任命権者　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり　産前産後休暇　病気休暇　を必要としなくなったのでお届けします。	
当初予定した休暇の期間	　　　　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　　年　　月　　日まで	日間	
実際に取得した休暇の期間	　　　　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　　年　　月　　日まで	日間	
事由	　	
添付書類	　医師又は助産師の証明書	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。