様式第25号(第34条関係)
病気休職者近況届出書

年　　月　　日　　

　　任命権者　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　尾三消防組合職員服務規程第34条に基づき、次のとおりお届けします。	
休職の期間	　　　　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　　年　　月　　日まで	
休職の事由	　	
近況	　	
添付書類	　医師の診断書	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。