第6号様式(第36条関係)

　　　　　救急出場報告書

　　　　報告者所属　　　　　　　　　　階級　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
救急番号	　	管内番号	　	出場区分	　	
事故種別	　	医師乗車	　	
覚知情報	発生日	　	通報者	　	
	覚知(入電)	　	電話番号	　	
	覚知(指令)	　	性別	　	区分	　	
	覚知方法	　	受付者	　	
場所情報	発生場所	　	
	区分	　	詳細	　	
	地域	　	地区	　	
	管轄署所	　	出場署所	　	
	出場場所	　	
出場情報	出場隊	　	車両名称	　	
	隊長	氏名	　	階級	　	救急救命士	　	
	機関員	氏名	　	階級	　	救急救命士	　	
	隊員1	氏名	　	階級	　	救急救命士	　	
	隊員2	氏名	　	階級	　	救急救命士	　	
	吏員人数	　　　　　　　　　　人	団員人数	　　　　　　　　　　人	
活動情報	指令	　	出場	　	分	
	現着	　	分	傷病者接触	　	分	
	観察	　	分	CPR開始	　	分	
	心拍再開	　	分	車内収容	　	分	
	現発	　	分	病着	　	分	
	収容	　	分	引揚	　	分	
	帰署	　	総合時間	　　　　　　　　　　分	
	現着距離	　　　　　　　　　　km	病着距離	　　　　　　　　　　km	
	帰署距離	　　　　　　　　　　km	総合距離	　　　　　　　　　　km	
	医師出場区分	　	資器材輸送	　	
	医師搬送理由	　	
	搬送人員	　　　　　　　　　　人	不搬送人員	　　　　　　　　　　人	
	転院搬送理由	　	不搬送理由	　	
転院搬送元医療機関	医療機関	　	電話番号	　	
	事故種別	　	
転送時状況	　	
事故等の内容	　	
備考	　	

傷病者	ふりがな
氏名	　	性別	　	　　　歳	
			生年月日	　	
	住所	　	
	職業	　	電話番号	　	
	搬送区分	　	事故種別	　	
	不搬送理由	　	
	発生場所	　	詳細	　	
	傷病名	　	傷病程度	　	
	疾病分類	　	急病区分	　	
	受傷形態	　	既往歴	　	
	外傷部位	　	外傷項目	　	
	外傷内容	　	
	備考	　	
収容医療機関	医療機関	　	科目	　	
	電話番号	　	選定理由	　	
	院内活動	　	選定者	　	
	収容日時	　	所要時間	　　　　　　　　　　分	
	伝達事項	　	
交渉	医療機関	　	拒否理由	　	
　	　　回	選定者	　	選定理由	　	
転送	医療機関	　	転送理由	　	
	選定者	　	選定理由	　	
　	　　回	到着時刻	　	出発時刻	　	
心電図伝送	医療機関	　	伝送時間	　　　　　　　　　　分	
	伝送開始	　	伝送終了	　	
救急蘇生	救命士搭乗	　	心肺停止確認	　	
	引継時呼吸	　	引継時脈拍	　	
観察情報	呼吸	回　	　	使用資器材	　	
	脈拍	回　	　		　	
	顔貌	　		　	
	皮膚	　		　	
	体温	℃　	血圧	／　　　mmHg　		　	
	SpO2	％　	爪色	　		　	
	瞳孔	L　　　mm　R　　　mm	　		　	
	JCS	　	　	　		　	
	GCS	E　　　　V　　　　M　　　　計		　	
	意識程度	　	応急処置	　	
	尿量	cc　	　		　	
	出血	　		　	
	内出血	回　	　		　	
		cc　			　	
	嘔気	　	嘔吐	　		　	
	熱傷深度	　	熱傷面積	　		　	
	麻痺	　		　	
	痙攣	　	痙攣状態	　		　	
	主訴	　	歩行	　	応急処置概要	
	備考	　	　	
住民処置	実施者	　	実施者詳細	　		
	効果	　	CPR	　		
	内容	　		
	内容詳細