第7号様式(第37条関係)

　　　　　救急救命処置録

　　　　報告者階級　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
出場	救急番号	　	管内番号	　	
	覚知(入電)	　	覚知(指令)	　	
傷病者	ふりがな
氏名	　	年齢	歳	性別	　	
			職業	　	
	住所	　	
指示要請	要請区分	　	要請者	　	要請日時	　	
	要請理由	　	
	要請内容	　	
指示医療機関	医療機関1	　	医師名1	　	
	医療機関2	　	医師名2	　	
	医療機関3	　	医師名3	　	
除細動	実施場所	　	
	1回	指示時刻	　	開始時刻	　	除細動区分	　	
		指示内容	　	
		J	　	除細動結果	　	確認時刻	　	
	2回	指示時刻	　	開始時刻	　	除細動区分	　	
		指示内容	　	
		J	　	除細動結果	　	確認時刻	　	
	3回	指示時刻	　	開始時刻	　	除細動区分	　	
		指示内容	　	
		J	　	除細動結果	　	確認時刻	　	
	4回	指示時刻	　	開始時刻	　	除細動区分	　	
		指示内容	　	
		J	　	除細動結果	　	確認時刻	　	
	5回	指示時刻	　	開始時刻	　	除細動区分	　	
		指示内容	　	
		J	　	除細動結果	　	確認時刻	　	
	6回	指示時刻	　	開始時刻	　	除細動区分	　	
		指示内容	　	
		J	　	除細動結果	　	確認時刻	　	

気道確保	実施場所	　	中止抜取	　	
	1回	指示時刻	　	開始時刻	　	
		指示内容	　	
		器具分類	　	器具	　	用手	　	
		気管挿管部位	　	サイズ	mm	カフ容量	ml	固定位置	cm	
		換気方法	　	換気量	ml／回　	　　　　　回／分	
		酸素流量	l／分　	異物除去	　	　	
		結果	　	
	2回	指示時刻	　	開始時刻	　	
		指示内容	　	
		器具分類	　	器具	　	用手	　	
		気管挿管部位	　	サイズ	mm	カフ容量	ml	固定位置	cm	
		換気方法	　	換気量	ml／回　	　　　　　回／分	
		酸素流量	l／分　	異物除去	　	　	
		結果	　	
輸液	実施場所	　	中止未実施	　	
	1回	指示時刻	　	開始時刻	　	
		指示内容	　	
		使用資器材	　	使用薬剤	　	確保部位	　	
		輸液速度	ml／h　	輸液量	ml　　	ゲージ	G　　	
		結果	　	
薬剤投与	実施場所	　	中止未実施	　	
	1回	指示時刻	　	開始時刻	　	
		指示内容	　	
		投与薬剤	　	投与経路	　	投与量	mg　　	
		結果	　	
その他	1回	指示時刻	　	開始時刻	　	
		指示内容	　	
		処置内容	　	
		結果