第8号様式(第39条関係)
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿

特異救急事故報告書
発生日時	　　　年　　　月　　　日(　　　曜日)　　　　時　　　分頃	
事故発生場所	　	
救急事故種別等	事故種別	覚知別	覚知時分	
	　	　	　	
現場最高責任者	　	
死傷者	区分	計	男	女	救急隊等搬送人員	他機関等搬送人員	不搬送人員	
	死者	　	　	　	　	　	　	
	重篤者	　	　	　	　	　	　	
	重症者	　	　	　	　	　	　	
	中等症者	　	　	　	　	　	　	
	軽症者	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
部隊等の出場指令等	出場隊数	人員	
消防隊等	出場区分	時分	車両名	救急隊	　	　	
	　	：	　	タンク隊	　	　	
	　	：	　	ポンプ隊	　	　	
	　	：	　	救助隊	　	　	
	　	：	　	化学隊	　	　	
	　	：	　	はしご隊	　	　	
救急隊	出場区分	時分	隊名	指揮隊	　	　	
	　	：	　	その他	　	　	
	　	：	　				
	　	：	　	計	　	　	
	　	：	　	消防団車両	　	　	
	　	：	　	他機関車両	　	　	
	　	：	　		　	　	
	　	：	　		　	　	

事故概要	　	
活動概要	　	
　(注)　1　活動概要には、次の項目を記載するものとする。
　　　　①救出作業概要　②現場統括概要及び他隊との連携　③関係機関及び協力者との活動概要　④応急救護所設置の有無　⑤救急隊の活動　⑥死傷者が多数出た理由　⑦被害の程度　⑧本事故による教訓　⑨その他参考事項
　　　　2　傷病者一覧表を添付すること。