第8号の2様式(第39条関係)
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿

救急事案報告書
件名	　	
事故の発生日時	　　　　年　　　月　　　日(　　　曜日)　　　　時　　　分頃	
事故の発生場所	　	
救急隊名	　　　　　消防署　　　　　出張所　　　　　係　　　　　救急隊	
1　事案の概要

2　救急隊の構成

3　受傷した隊員の状況

4　相手の状況
　　住所、氏名、年齢、職業
　　受傷程度等	

5　救急隊員の業務管理状況

6　事故発生時の細部状況

7　傷病者の搬送状況

8　帰署後の出場態勢

9　事故処理状況

10　相手側の対応状況

11　関係機関の対応状況

12　事故の予防対策

13　救急活動の時間経過	
　(注)　1　件名欄には、救急隊員(又は救急活動協力者)の死傷事故、交通事故、第三者行為等の事案名を記入すること。
　　　　2　写真、図面、図表、救急活動報告書の写を添付すること。